REGULAMENTO DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR ASFAL SAÚDE - ÍNDICE

• CAPÍTULO I - DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR
• CAPÍTULO II - DA FILIAÇÃO
• CAPÍTULO III - DOS CONVÊNIOS
• CAPÍTULO IV - DA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
• CAPÍTULO V - DO SISTEMA DE COTAS
• CAPÍTULO VI - DO MOVIMENTO FINANCEIRO
• CAPÍTULO VII - DO REEMBOLSO DAS DESPESAS
• CAPÍTULO VIII - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS

CAPÍTULO I - DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR

Art. 1º - A Associação do Fisco de Alagoas – ASFAL, prestará a seus associados inscritos no SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR – ASFAL-SÁUDE, assistência na forma e nas condições estabelecidas no presente Regulamento.

§ 1º O ingresso e a permanência no ASFAL-SAÚDE, plano de assistência à saúde sob a modalidade de autogestão, é privativa (Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; Resolução Normativa da ANS nº 137/2006, art. 2º, II):

1. dos sócios da Associação do Fisco do Estado de Alagoas - ASFAL, inclusive dos associados em razão de convênios com entidades afins, em conformidade com o disposto nos artigos 7º a 11 do Estatuto Social da ASFAL;
2. dos familiares (parentes) dos sócios referidos no inciso anterior, inscritos no ASFAL-SAÚDE conforme artigos 8º e 9º deste Regulamento.

§ 2º Para os fins do § 1º, exigir-se-á do inscrito no ASFAL-SAÚDE na categoria de conveniado, conforme artigo 8º, III, deste Regulamento, a vinculação à Associação do Fisco de Alagoas na condição de sócio.

Art. 2º O ASFAL-SAÚDE tem por objetivo assegurar aos seus associados assistência médico-hospitalar mediante:

1. atendimento por estabelecimentos e profissionais credenciados no território do Estado de Alagoas e nas unidades da federação que possuam entidade que mantenha convênio de reciprocidade com o ASFAL-SAÚDE; e
2. ressarcimento de despesas, conforme previsto nos artigos 34 e 35 deste Regulamento.

§ 1º - Exclui-se da assistência prevista neste artigo:

1. cirurgia não ética;
2. cirurgia plástica estética, desde que não decorrente de acidente pessoal ou aquelas que possuam natureza funcional e/ou fisiológica quando elencadas na Tabela CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – ou outra que a substituir, assim como as despesas hospitalares e serviços correspondentes;
3. internação e tratamento de doenças infecto-contagiosas de natureza epidêmica ou de notificação compulsória;
4. epilação (implante de cabelo);
5. "check-up" preventivo, mesmo sob regime de internamento hospitalar, salvo se no âmbito de programa de atendimento preventivo instituído pelo ASFAL-SAÚDE;
6. implante ou transplante de tecidos ou órgãos, exceto transplante de córnea e rim;
7. aquisição de prótese interna para fins estéticos ou prótese externa;
8. atendimento domiciliar, salvo se no âmbito de programa de atendimento domiciliar instituído pelo ASFAL-SAÚDE;
9. condicionamento físico;
10. medicamento não constante de fatura hospitalar (medicação para tratamento domiciliar – pacientes não internados), exceto a medicação quimioterápico para tratamento de câncer em embalagem de uso hospitalar, desde que, cumulativamente:
1. o tratamento preencha os critérios técnicos adotados pela Sociedade Médica de oncologia;
2. o medicamento não seja fornecido pelos órgãos públicos, ou, caso seja, comprovadamente não o disponibilizar, ocorra falta ou irregularidade no fornecimento;
3. a medicação seja solicitada ao ASFAL-SAÚDE acompanhada de laudo do médico solicitante; e
4. seja atestada a sua necessidade e conveniência pela Assessoria Médica do ASFAL-SAÚDE e aprovação pela Diretoria.;
11. tratamento de natureza psicológica ou psiquiátrica, exceto a cobertura prevista pela Resolução CONSU nº 11/98;
12. tratamento dentário e serviços vinculados, exceto se executados pelo serviço próprio;
13. tratamento e serviços não constantes da CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos;
14. doenças ou lesões existentes antes da data da assinatura da inscrição, bem como, as delas decorrentes por um período de 24 (vinte e quatro) meses a partir da adesão ao plano;
15. remoção de paciente, exceto se de uma unidade hospitalar para outra unidade hospitalar, desde que, cumulativamente:
1. haja prévio parecer médico comprovando a real necessidade;
2. a locomoção se dê nos limites do território do Estado de Alagoas ou nos limites da unidade federada em que o usuário esteja sendo atendido em razão de convênio de reciprocidade;
3. a locomoção ocorra por via terrestre; e
4. haja prévia autorização pelo ASFAL-SAÚDE.;
16. as despesas extraordinárias de contas hospitalares, tais como: telefonemas interurbanos, internacionais e para telefone móvel; lavagem de roupa; objetos destruídos ou danificados; despesas de caráter pessoal ou particular; bem como as despesas do acompanhante, exceto o fornecimento de alimentação quando da internação do paciente usuário menor que 18 anos ou maior que 60 anos;
17. tratamento de repouso, de recuperação física ou mental, inclusive decorrente de dependência química , exceto a cobertura prevista pela Resolução CONSU nº 11/98;
18. cosmetologia, exceto esfoliação química superficial ou profunda, com limitação nesses casos de acordo com a previsão constante do artigo 3º, inciso VI, caso em que será exigida prévia realização de perícia médica, nos termos de ato da diretoria executiva do ASFAL-SAÚDE.

§ 2º - As cirurgias plásticas decorrentes de acidente pessoal somente terão cobertura nos casos de acidente pessoal ocorrido na vigência do contrato e desde que tenham finalidade reparadora de órgão ou membro alterados em função do acidente

§ 3º As cirurgias plásticas de natureza funcional e/ou fisiológica, de que trata o item 2 do § 1º do "caput" deste artigo, quando elencadas na Tabela CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – ou outra que a substituir, como também no rol de procedimentos da ANS, conforme RN nº 167/2008, assim como as despesas hospitalares e serviços correspondentes, somente terão cobertura nos casos em que o antecedente ou a complicação de natureza funcional e/ou fisiológica vir a ocorrer na vigência do contrato e desde que tenham finalidade reparadora de órgão ou membro alterados;

§ 4º Quando em decorrência de atos cirúrgicos eletivo forem fornecidas órteses e próteses, seus acessórios e materiais especiais, além do fornecimento de medicamentos, deverá ser observado o seguinte:

1. o ASFAL SAÚDE se reserva, no caso de existência de similar, nacional ou importado, no direito de fornecer aquele de menor custo conforme registro da ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária;
2. fica a cargo do usuário o pagamento da diferença, no caso de este, ou seu médico assistente, optar pela utilização de produto diferente do fornecido pelo ASFAL-SAÚDE;
3. não havendo similar nacional da prótese requisitada e sendo imprescindível a sua utilização, desde que vinculada ao ato cirúrgico, o usuário deverá encaminhar requerimento ao setor médico do ASFAL-SAÚDE para análise, com antecedência mínima de 15 (quinze) dias, acompanhado de relatório médico justificando a utilização da prótese, junto a guia de autorização do procedimento;

§ 5º O fornecimento de "stent" deverá obedecer à norma técnica da Unidas , orientada pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva, caso em que o "stent" farmacológico será autorizado apenas nos seguintes casos:

1. estenose em artéria descendente anterior com diâmetro menor ou igual a 3,5 mm;
2. estenose em vaso maior ou igual a 2,5 mm ou menor ou igual a 2,75 mm;
3. estenose longa (entre 15 mm e 30 mm) em vão menor ou igual a 3,5 mm de diâmetro;
4. estenose em vaso derradeiro ou remanescente;
5. pacientes com Diabetes Mellitus com qualquer tipo de estenose;
6. reestenose intra "stent" (em "stent" anterior)."

Art. 3 º - A assistência à saúde referida no caput do artigo 2º fica sujeita às seguintes participações, para atendimentos ambulatoriais:

1. consultas: a partir da décima sexta consulta (inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos.
2. procedimentos de diagnose a nível ambulatorial:
1. patologia clínica (Análises Clínicas), o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos, a partir do sétimo exame (inclusive), considerando por grupo do código do exame na tabela vigente, por ano e por pessoa;
2. outros exames de diagnóstico, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos, a partir do quinto exame (inclusive), considerando por grupo do código do exame na tabela vigente, por ano e por pessoa.
3. fonoaudiologia: a partir da qüinquagésima primeira sessão (inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos;".
4. fisioterapia, incluído RPG e hidroterapia: a partir, respectivamente, da qüinquagésima primeira sessão (inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos;".
5. escleroterapia de varizes: a partir da décima primeira sessão (inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos.
6. esfoliação química superficial ou profunda a partir da quarta sessão (inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos.
7. acupuntura: a partir da trigésima primeira sessão (inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos, sendo que somente haverá a cobertura do atendimento se realizado por médico regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina e com comprovada especialização na área conferida por entidade de ensino reconhecida por órgão oficial do governo;
8. terapia ocupacional: a partir da vigésima quinta sessão (inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos;
9. atendimento psicológico em psicoterapia dinâmica breve: a partir da vigésima quinta sessão (inclusive), por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos;
10. internação de natureza psiquiátrica para tratamento de transtornos psiquiátricos de pacientes em situação de crise: a partir do trigésimo primeiro dia (inclusive) de internação, por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos;
11. internação para tratamento de dependência química e/ou alcoolismo (intoxicação ou abstinência): a partir do décimo sexto dia (inclusive) de internação, por ano e por pessoa, o usuário deverá assumir a participação de 100% (cem por cento) dos custos;

§ 1º - Correrão por conta do usuário que der causa ou for responsável, as importâncias correspondentes ao montante das despesas excedentes aos limites previstos neste artigo.

§ 2º - Considera-se para os fins dos prazos previstos neste artigo o ano civil.

§ 3º - Compreende-se como apartamento simples àquele que, além da acomodação do paciente, der direito a banheiro privativo e leito para o acompanhante.

§ 4º - Serão pagas ao ASFAL-SÁUDE, pelo usuário, as diferenças de preços das tabelas dos estabelecimentos de assistência à saúde, que sejam superiores àqueles constantes da tabela padrão adotada pelo plano.

§ 5º - Nas internações hospitalares não se aplicam quaisquer participações, exceto quanto à incidência, sobre o valor dos exames realizados, desde que fora da UTI, da Taxa de Uso do Plano de que trata o § 6º, não podendo esta ser superior ao valor de uma cota do mês do respectivo rateio.

§ 6º - A Taxa de Uso do Plano, no percentual de 10% (dez por cento), incidirá:

1. nas internações hospitalares, apenas sobre exames realizados, observado o disposto no § 5º;
2. nos atendimentos de urgência ou emergência, sobre as consultas e exames realizados, observado o limite do § 5º;
3. Sobre consultas, exames e nos demais procedimentos efetivamente realizados.

§ 7º - A guia anulada, restabelecerá o limite de utilização fixado para o procedimento solicitado.

§ 8º - O ASFAL SAÚDE cobrirá as despesas com vacinas de caráter exclusivamente imunológico e preventivo, podendo realizar programa de vacinação preventiva.

Art. 4º - Além das limitações previstas no artigo anterior, serão de responsabilidade do usuário:

1. as despesas estranhas ao tratamento médico, inclusive as efetuadas por visitantes ou acompanhantes;
2. a diária do apartamento de retaguarda, quando o paciente for internado em Unidade de Terapia Intensiva – UTI.

Art. 5º - O pagamento dos serviços médico-hospitalares prestados será efetuado direta e integralmente pelo ASFAL-SÁUDE.

Art. 6º - O valor unitário da cota será apurado no final de cada mês, para efeito do artigo 29, inciso II, dividindo-se a soma das despesas médico-hospitalares, acrescido da taxa de administração, pelo total de cotas apurado no último dia do mês de referência.

Parágrafo Único – O valor da taxa de administração será reajustada pelo Conselho Deliberativo, com base em proposta encaminhada pelo Presidente da ASFAL acompanhada de elementos que a consubstancie.

Art. 7º - Quando o paciente já estiver sob cuidados do médico responsável pela internação o ASFAL-SAÚDE não responderá pelos honorários de outro médico, da mesma especialidade, que serão de responsabilidade direta do usuário.

CAPÍTULO II - DA FILIAÇÃO

Art. 8º - O integrante do ASFAL-SAÚDE será inscrito como:

1. filiado
2. conveniado
3. pensionista
4. titular contribuinte
5. dependente
6. beneficiário

§ 1º - A condição de filiado ao ASFAL-SAÚDE, prevista na forma do inciso I deste artigo, é privativa dos integrantes do Grupo Ocupacional Tributação e Finanças, e após seu falecimento, do cônjuge supérstite ou companheiro desde que legalmente reconhecida à união estável como entidade familiar.

§ 2º - Os integrantes do Grupo Ocupacional Tributação e Finanças, e quando da morte destes, seus respectivos cônjuges ou companheiros reconhecidos na forma prevista no § 1º deste artigo, somente poderão ser usuários do ASFAL-SAÚDE, comprovando a sua condição de associado à Associação do Fisco de Alagoas – ASFAL.

§ 3º - Poderão ser inscritos no ASFAL-SAÚDE, na condição prevista no inciso II deste artigo, trabalhadores da iniciativa privada, sindicalizados ou devidamente inscritos em associações de classe, servidores públicos, civis e militares, autárquicos e de empresas públicas, ativos e inativos, inclusive seus familiares.

§ 4º - Poderão ser inscritos no ASFAL-SÁUDE, como pensionistas do conveniado ou do titular contribuinte, aqueles que satisfaçam as exigências do parágrafo 5º do artigo 12.

§ 5º - Poderão ser inscritos na condição prevista no inciso IV deste artigo e no artigo 9º deste regulamento, os dependentes e seus familiares, os beneficiários e seus familiares, daquele que, mesmo preenchendo todas as condições necessárias, caracterizadas como pré-requisitos de acesso ao ASFAL-SÁUDE, ainda não o fez por qualquer motivo, bem como, daquele que, por alguma razão desligou-se do plano de saúde, mas que ainda mantiver sua filiação a Associação do Fisco de Alagoas - ASFAL.

§ 6º - Em caso de desligamento por quaisquer circunstâncias, do filiado, do conveniado, do pensionista ou do titular contribuinte, os seus dependentes e beneficiários terão o prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da efetivação desse fato, para optarem pela permanência no ASFAL-SÁUDE, sem cumprimento dos prazos de carência, passando automaticamente a condição de titular contribuinte ou pensionista.

§ 7º - Aqueles que já são dependentes ou beneficiários de usuários titulares do ASFAL-SAÚDE, poderão a qualquer tempo, optar pela sua inscrição no plano, na condição de titular contribuinte.

§ 8º Somente serão inscritos no ASFAL-SAÚDE aqueles que comprovarem sua condição de associado adimplente da Associação do Fisco de Alagoas, relativamente à contribuição social mensal, conforme couber.

Art. 9º – O filiado, o conveniado, o pensionista e o titular-contribuinte poderão, a qualquer tempo, inscrever-se no ASFAL-SAÚDE nas categorias de:

1. no caso do filiado ou pensionista:
1. dependentes:
1. cônjuges;
2. filhos e enteados, se menores de 21 anos e menor sob guarda reconhecido judicialmente;
2. beneficiários:
1. filhos e enteados, se maiores de 21 anos;
2. pais, irmãos, genros, noras, netos, bisnetos, cunhados, sobrinhos e seus respectivos cônjuges;
2. no caso do conveniado ou titular-contribuinte: dependentes, conforme alínea "a" do inciso anterior.

§ 1º - Equipara-se à condição de cônjuge, a companheira ou companheiro, inclusive dos beneficiários, assim entendidos aqueles que satisfaçam as exigências da legislação civil em vigor.

§ 2º - Para os efeitos deste artigo, somente será admitido como dependente ou beneficiário, o filho ou o enteado, constante da ficha de inscrição e devidamente identificado.

§ 3º - Para efeito de inscrição no plano é obrigatória declaração escrita do filiado, conveniado, pensionista ou titular contribuinte sobre o seu estado de saúde e de seus respectivos dependentes e beneficiários, cabendo à direção do ASFAL-SAÚDE determinar perícia médica que entender necessária.

§ 4º - Considerar-se-á efetivada a filiação 24 (vinte e quatro) horas após o registro de inclusão do requerente no plano.

§ 5º - Na inscrição no ASFAL-SAÚDE será exigida prévia realização de perícia médica, nos termos de ato da diretoria executiva do plano;

§ 6º - Excepcionalmente, poderão ser aproveitados os períodos de carência, salvo o período de carência para parto, quando o proponente comprovar ser beneficiário de plano de saúde com coberturas assistenciais e rede credenciada similares ao ASFAL-SAÚDE, desde que aprovada pela Diretoria Executiva e ratificada pelo Conselho Deliberativo, caso a caso;

Art. 10 – O filiado, conveniado, pensionista ou titular contribuinte é responsável pela totalidade das obrigações financeiras decorrentes deste Regulamento, ainda que sejam resultantes de serviços prestados aos seus dependentes ou beneficiários.

§ 1º - O filiado, conveniado, pensionista, titular contribuinte, seus dependentes ou beneficiários, terão suspenso o direito à assistência, objeto deste Regulamento no primeiro dia do mês subseqüente a data do vencimento do rateio inadimplido, não estando assim incluído no rateio atinente ao mês posterior ao vencido; entretanto, caso manifeste interesse em permanecer no plano antes da exclusão, que ocorrerá com sessenta dias de inadimplência, estará obrigado a quitar toda a pendência existente, inclusive a referente ao período pós suspensão, podendo ainda o débito existente ser objeto de desconto em folha de pagamento segundo inteligência do inciso II do artigo 30.

§ 2º - A suspensão a que se refere o § 1º deste artigo, terminará com o efetivo pagamento do débito.

Art. 11 – O filiado, o conveniado, o pensionista, titular contribuinte, dependente ou beneficiário serão excluídos do ASFAL-SAÚDE nas seguintes hipóteses:

1. por sua própria vontade, mediante comunicação prévia por escrito, sendo que sua exclusão somente será homologada no 30º (trigésimo) dia do mês subseqüente ao pedido, ficando reservado ao ASFAL-SAÚDE o direito de cobrar todas as despesas efetuadas no período comunicante.
2. por fraude ou dolo.
3. por omissão de informações ou tentativa de obter vantagens indevidas, por qualquer meio.
4. por embaraço a qualquer exame ou diligência necessária ao resguardo dos interesses do ASFAL-SÁUDE.
5. por desligamento do quadro associativo da ASFAL, nas hipóteses previstas no Estatuto Social.
6. por falecimento.
7. Em virtude de descumprimento de qualquer obrigação financeira perante o ASFAL-SÁUDE por um período superior a 60 (sessenta) dias, o que ocasionará o desconto em folha referente ao valor efetivamente devido.

§ 1º - Para efetivação da exclusão do rateio será o usuário responsável pelas guias pendentes.

§ 2º - Os herdeiros obrigar-se-ão a comunicar o falecimento do titular no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da data do óbito, sob pena de entrarem nos rateios seguintes.

§ 3º - No caso de impossibilidade de desconto em folha, a diretoria executiva, de imediato, adotará as medidas judiciais pertinentes para a recuperação de crédito.

§ 4º - O usuário excluído do plano que pretenda retornar ao mesmo, obrigatoriamente deverá cumprir os prazos de carência estabelecidos neste Regulamento.

§ 5º - Para efeito de cumprimento do inciso VII desse artigo, o usuário deverá ser comprovadamente notificado até o 50 (qüinquagésimo) dia de sua inadimplência, quanto à concretização de sua exclusão em caso de não cumprimento imediato de suas obrigações financeiras para com o ASFAL-SAÚDE.

Art. 12 – No falecimento do titular, o cônjuge supérstite poderá inscrever-se no ASFAL-SÁUDE na condição de filiado ou titular contribuinte, mediante requerimento ao diretor presidente, desde que comprove seu estado de viuvez, assuma o compromisso de cumprir as decorrentes obrigações de origem financeira, na forma fixada pela diretoria e submeta-se às disposições de origem social e as deste Regulamento.

§ 1º - Se o cônjuge supérstite, seus dependentes e beneficiários já estiverem inscritos no ASFAL-SÁUDE, ficarão desobrigados da observância dos prazos de carência, se já houverem cumprido na situação anterior.

§ 2º - No caso de falecimento do cônjuge supérstite, poderão inscrever-se no ASFAL-SAÚDE, todos os seus dependentes e beneficiários na condição estabelecida no parágrafo 6º do artigo 8º.

§ 3º - Ocorrendo óbito daquele que reunia condições necessárias para ingresso no ASFAL-SAÚDE, sem que o mesmo, em vida, tenha inscrito seus dependentes e beneficiários no plano, esses poderão ingressar na condição de pensionistas ou titulares contribuintes.

§ 4º - Na hipótese do parágrafo anterior, o interessado anexará ao pedido, prova de sua capacidade de atender as obrigações financeiras, na condição de titular.

§ 5º - Dentro do prazo previsto no parágrafo 6º do artigo 8º, é facultado ao tutor ou ao guardião provisório, manifestar o desejo de manter os dependentes vinculados ao ASFAL-SAÚDE, desde que:

1. firme termo de responsabilidade financeira perante a diretoria executiva do ASFAL-SAÚDE;
2. comprove, no ato, haver manifestado em juízo sua intenção de assumir a tutela do mesmo;
3. apresentar, no prazo fixado pela diretoria do ASFAL-SAÚDE, certidão de homologação da tutela.

Art. 13 – O filiado, o conveniado, o pensionista e o titular contribuinte, seus dependentes e beneficiários, entrarão automaticamente no rateio correspondente ao mês do seu ingresso no plano de saúde.

Art. 14 – O filiado, o conveniado, o pensionista e o titular contribuinte, seus dependentes ou beneficiários somente farão jus aos serviços especificados neste Regulamento, desde que:

1. I- aprovada a respectiva inscrição pela diretoria executiva do ASFAL-SAÚDE.
2. II- observados os seguintes períodos de carência, contados da data de aprovação da inscrição:
1. a. consultas médicas, exames e radiografias de apoio ao diagnóstico: 30 (trinta) dias;
2. b. cirurgias eletivas, internações clinicas ou hospitalares: 180 (cento e oitenta) dias;
3. c. parto normal ou operatório: 300 (trezentos) dias;
4. d. tomografia computadorizada, ressonância magnética e litotripsia extracorpórea, tratamentos de escleroterapia, fonoaudiologia, quimioterapia, radioterapia, fisioterapia e acupuntura : 90 (noventa) dias;
5. e. cateterismo, angioplastia, revascularização do miocárdio e cirurgias cardiológicas: 360 (trezentos e sessenta) dias;
6. f. urgência e emergência: 24 (vinte e quatro) horas, sendo que, cumprida a referida carência, porém ainda em período de carência para internações, a cobertura será restrita às primeiras 12 horas em regime de Pronto Socorro, conforme resolução do CONSU nº 211/98;

§ 1º - Os períodos de carência referidos neste artigo, desde que já cumpridos não se aplicam aos dependentes ou beneficiários que assumam a condição de filiado ou titular contribuinte.

§ 2º - O período de carência previsto na alínea “b” do inciso II deste artigo, não se aplica ao nascituro, filho de puerpéra usuária do ASFAL-SAÚDE, no gozo pleno de seus direitos, observado o que dispõe o parágrafo seguinte em relação ao prazo, se permanecer internado após a mãe receber alta.

§ 3º - Ficará isento de carência, o nascituro, filho de puerpéra usuária do serviço do ASFAL-SAÚDE, no gozo pleno de seus direitos, desde que inscrito no plano até o 30º (trigésimo) dia após o nascimento.

§ 4º - Terá direito aos serviços prestados pelo ASFAL-SAÚDE na forma Regulamentar, o filho de puerpéra usuária deste plano, no gozo de seus direitos, até o 30º (trigésimo) dia após o nascimento, mesmo sem inscrição, quando será atendido como “recém-nascido”.

§ 5º - Não serão aceitas inscrições de pacientes internados ou que se encontrem em estado pré-operatório;

CAPÍTULO III - DOS CONVÊNIOS

Art. 15 – Os convênios e credenciamentos com entidades médico-hospitalares e profissionais da área médica, serão firmados pelo Presidente do ASFAL-SAÚDE em processo regular a ser disciplinado por ato da Presidência.

Art. 16 – Para aprovação dos convênios e credenciamentos serão considerados:

1. a qualidade dos serviços;
2. a necessidade dos serviços a serem prestados;
3. o número de entidades conveniadas ou credenciadas na especialidade;
4. a localização do estabelecimento.

Parágrafo único – A aprovação do convênio ou credenciamento, será obrigatoriamente precedida de diligência na entidade interessada, pela Coordenadoria Médica do ASFAL-SAÚDE ou preposto por ele designado.

Art. 17 – A fiscalização da assistência prestada nos termos deste Regulamento será procedida pela Coordenadoria Médica do ASFAL-SAÚDE ou por pessoas especialmente designadas para esse fim, e ainda, pelos usuários.

Parágrafo único – Constatada qualquer irregularidade ou inadequação do serviço, será instaurada sindicância, por ato da Presidência.

Art. 18 – Os convênios e credenciamentos poderão ser denunciados unilateralmente pelo ASFAL-SAUDE, sem qualquer formalidade, devendo ser o fato objeto de comunicação à entidade interessada e aos usuários, mediante publicação no órgão de divulgação da Associação.

CAPÍTULO IV - DA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS

Art. 19 – O filiado, o conveniado, o pensionista e o titular contribuinte, seus dependentes e beneficiários serão atendidos por profissionais ou entidades médico-hospitalares de sua escolha, para este fim conveniados ou credenciados com o ASFAL-SAÚDE, nos termos deste Regulamento, mediante guia de encaminhamento, acompanhada da apresentação de sua carteira de usuário e de documento de identidade.

Parágrafo único - Os serviços de anestesia deverão ser ajustados antecipadamente entre os responsáveis pelo paciente e o cirurgião, que indicará profissional da especialidade entre aqueles conveniados ou credenciados com o ASFAL-SAÚDE. Se a indicação recair em profissional que não mantenha convênio ou credenciamento com o plano, o pagamento de seus honorários será efetuado pelo usuário, que será reembolsado a posteriori nos termos deste Regulamento.

Art. 20 – Para consultas médicas e exames em geral, o paciente será atendido nos consultórios, laboratórios e entidades médicas, nos dias e horários estabelecidos.

Art. 21 – Quando o paciente for internado em caráter de urgência ou emergência e por qualquer motivo não puder apresentar a guia de encaminhamento, o usuário ou quem suas vezes fizer, deverá providenciar, no primeiro dia útil seguinte, a respectiva guia, para apresentação ao hospital ou à entidade que assistiu o enfermo.

Art. 22 – O usuário responderá integralmente pelo ônus decorrente da contratação de honorários médicos e outros serviços, quando:

1. omitir sua condição de inscrito no ASFAL-SAÚDE, em entidade conveniada;
2. utilizar-se de entidades não conveniadas em localidade onde houver entidade conveniada que preste o serviço especializado necessário.

Art. 23 – O atendimento de emergência ou urgência será feito mediante apresentação da carteira do ASFAL-SAÚDE, acompanhada de documento oficial de identidade, observados os prazos de carência, as hipóteses de suspensão ou exclusão do Plano e as demais disposições deste Regulamento.

Art. 24 – As guias para consultas, exames e tratamentos terão a validade de 30 (trinta) dias a partir da data de sua emissão.

Parágrafo único – A guia de internamento hospitalar será fornecida por um período equivalente à média de dias necessários para os casos idênticos. A prorrogação do internamento será concedida a critério da Coordenadoria Médica do ASFAL-SAÚDE, mediante solicitação do médico assistente, justificando as razões técnicas do pedido.

Art. 25 - O ASFAL-SAÚDE não se responsabilizará pelo insucesso do tratamento médico ou hospitalar, por eventual acidente operatório ou por dano real ou suposto, ocasionado pelo uso de medicamento ou de tratamento ministrado por entidade médico-hospitalar.

CAPÍTULO V - DO SISTEMA DE COTAS

Art. 26 – A despesa decorrente da assistência prestada nos termos deste Regulamento será rateada mensalmente entre todos os usuários titulares, na proporção de suas respectivas cotas.

Art. 27 – A atribuição de cotas será feita por pessoa observando-se a faixa etária correspondente, do seguinte modo:

INCLUSÃO NO PLANO DE SAÚDE ATÉ 12/2003

1. de 0 a 17 anos – 0,52 cotas por vida;
2. de 18 a 29 anos – 0,74 cotas por vida;
3. 30 a 39 anos – 0,79 cotas por vida;
4. 40 a 49 anos – 1,01 cotas por vida;
5. 50 a 59 anos – 1,51 cotas por vida;
6. 60 a 69 anos – 2,52 cotas por vida;
7. mais de 70 anos – 3,14 cotas por vida.

INCLUSÃO NO PLANO DE SAÚDE APÓS 12/2003

1. de 0 a 18 anos – 0,52 cotas por vida;
2. de 19 a 23 anos – 0,6 cotas por vida;
3. 24 a 28 anos – 0,66 cotas por vida;
4. 29 a 33 anos – 0,73 cotas por vida;
5. 34 a 38 anos – 0,81 cotas por vida;
6. 39 a 43 anos – 0,9 cotas por vida;
7. 44 a 48 anos – 1 cotas por vida;
8. 49 a 53 anos – 1,4 cotas por vida;
9. 54 a 58 anos – 2,1 cotas por vida;
10. 59 Anos ou mais – 3,12 cotas por vida;

Parágrafo único – Sempre que ocorrer mudança na faixa etária do usuário, a respectiva contribuição mensal será reajustada automaticamente, em razão da alteração no número de cotas dos participantes do ASFAL-SAÚDE.

Art. 28 – A ASFAL divulgará demonstrativo mensal do qual constará o valor total da despesa, a quantidade de cotas consideradas no rateio e o valor unitário da cota.

CAPÍTULO VI - DO MOVIMENTO FINANCEIRO

Art. 29 – O filiado, o conveniado, o pensionista e o titular contribuinte obrigam-se a pagar:

1. o valor do rateio mensal, na proporção de suas cotas;
2. o valor da despesa de sua responsabilidade que exceder limites previstos neste Regulamento;
3. a Taxa prevista no § 6º do artigo 3º.
4. as despesas decorrentes das situações previstas nos incisos I e II do artigo 4º.

Parágrafo único. O montante relativo à Taxa de Uso do Plano, referida no inciso III do "caput", terá a seguinte destinação:

1. 50%, para compor o Fundo de Reserva de que trata o art. 32;
2. 50%, para compor o Fundo de Equalização da Cota, a ser disciplinado conjuntamente pela Diretoria Executiva e o Conselho Deliberativo.

Art. 30 – O recolhimento de débito de responsabilidade do filiado, do conveniado, do pensionista e do titular contribuinte a critério da ASFAL, será feito:

1. mediante boleto de pagamento, na rede bancária autorizada;
2. mediante desconto em folha de pagamento;
3. mediante desconto em conta corrente.

§ 1º - O débito que não for pago até a data do vencimento ficará sujeito à multa de 2% (dois por cento), mais juros de 1% (um por cento) ao mês ou fração de mês.

§ 2º - Os acréscimos ao débito original incidirão a partir do primeiro dia após a data de seu vencimento ou da prorrogação deste, se houver.

Art. 31 – O usuário será sempre informado acerca de pagamentos efetuados pelo ASFAL-SAÚDE, correspondentes a despesas médico-hospitalares não cobertas por este Regulamento, para o fim imediato de ressarcimento ao plano.

Parágrafo único – As notificações dos débitos com despesas médico-hospitalares porventura não cobertas pelo ASFAL-SAÚDE, serão encaminhadas ao usuário com a finalidade de dar-lhe conhecimento acerca da obrigatoriedade do imediato ressarcimento a ser efetuado em favor do plano, pelos valores indevidamente despendidos.

Art. 32 – Para garantia do ASFAL-SAÚDE, fica constituído o Fundo de Reserva de valores recebidos a título de :

1. indenização a que se refere o § 1º do artigo 11;
2. acréscimos financeiros a qualquer título;
3. doações;
4. Taxa de Uso do Plano, prevista no § 6º do art. 3º, no percentual de 50% do referido montante;
5. outras receitas."

Parágrafo único – A movimentação do Fundo de Reserva, será comunicada ao Conselho Deliberativo e publicado no órgão de divulgação da ASFAL.

Art. 33 – Fica vedada a utilização do Fundo de Reserva para outros fins, estranhos aos serviços previstos neste Regulamento, salvo em casos de necessidade imperiosa, mediante expressa autorização do Conselho Deliberativo.

Parágrafo único – Os recursos consignados ao Fundo de Reserva serão depositados em estabelecimento oficial de crédito para aplicação e rendimentos.

CAPÍTULO VII - DO REEMBOLSO DAS DESPESAS

Art. 34 – Serão reembolsadas na forma e dentro das limitações deste Regulamento, as despesas médico-hospitalares que o filiado, o conveniado, o pensionista e o titular contribuinte, assim como, seus dependentes ou beneficiários, em território nacional, efetuarem:

1. em localidade onde inexistir entidade conveniada, credenciada ou serviços especializados necessários;
2. pelo primeiro atendimento de emergência ou urgência, em qualquer localidade.

§ 1º - O reembolso previsto neste artigo será feito pelo preço definido na tabela padrão do ASFAL-SÁUDE, vigente na data da aprovação do pedido.

§ 2º - O reembolso será solicitado em impresso padronizado e instruído com o original da fatura ou do recibo.

§ 3º - Se o pedido for protocolado até o último dia do mês, o reembolso será efetuado até o último dia do mês subseqüente.

Art. 35 – O usuário pagará diretamente os serviços prestados por entidade médico-hospitalar não conveniada, quando a necessidade desse atendimento surgir durante internação em hospital conveniado, na hipótese de inexistência de outras instituições congêneres que sejam conveniadas ou credenciadas ao plano e solicitará reembolso que será atendido na forma e limitações previstas neste Regulamento.

CAPÍTULO VIII - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS

Art. 36 – O ASFAL-SÁUDE será dirigido por associado da ASFAL.

Art. 37 – No caso de extinção do ASFAL-SAÚDE, as reservas líquidas remanescentes, se houver, serão utilizadas no atendimento dos demais serviços previstos no Estatuto Social da ASFAL.

Art. 38 – As disposições deste Regulamento, somente poderão ser alteradas mediante proposta fundamentada do Diretor Presidente da ASFAL ou de membro do Conselho Deliberativo, dirigida a este mesmo Conselho para apreciação e aprovação.

Art. 39 – Caberá no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da ciência do interessado:

1. reclamação à Presidência da ASFAL contra decisão proferida por qualquer membro da diretoria executiva, exceto o seu Presidente, caso em que a reclamação deverá ser dirigida ao Conselho Deliberativo da ASFAL.
2. recurso ao Conselho Deliberativo contra decisão proferida pela Presidência da ASFAL em reclamação.

Art. 39-A. Os requisitos de acesso e permanência no ASFAL-SAÚDE, previstos neste Regulamento e no Estatuto Social da ASFAL, não excluem as obrigações contidas em Lei, Resoluções e demais instrumentos normativos criados para esse fim, atendendo-se sempre nesse aspecto às disposições legais emanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ou quaisquer outras que tratem da matéria.

Art. 40 – As dúvidas de interpretação e os casos omissos serão dirimidos pelo Presidente da ASFAL, cabendo recurso da respectiva decisão ao Conselho Deliberativo no prazo máximo de 30 (trinta) dias.

Regulamento do asfal-saúde atualizado, compreendendo todas as alteraçãoes referendadas pelo conselho deliberativo, nas reuniões dos dias: 06/08/2001, 26/11/2001, 11/03/2002, 08/07/2002, 10/03/2003, 09/06/2003, 10/05/2004, 14/06/2004, 09/08/2004 e 21/11/2005. RESOLUÇÃO DIREX Nº. 02 / 2008 – Deliberada dia 15/12/2008 em reunião extraordinária do Conselho Deliberativo e referendadas pelo conselho deliberativo, na reunião do dia ordinária do dia 16/01/2009 e alterações da reunião ordinária do Conselho Deliberativo realizada em 18/03/2009.

Maceió/AL, 23 de março de 2009
LUIZ ANTONIO TENÓRIO MAGALHÃES
Diretor Presidente